association française des utilisateurs d’hélicoptères sanitaires hospitaliers
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Documents Divers

Référentiel de mise en œuvre des hélicoptères pour les Samu (2011)

Letellier N., Julié V.

1. Mission du groupe

L'AFHSH, Association Française des médecins utilisateurs d'Hélicoptères Sanitaires Hospitaliers, s'est donné comme mission de rédiger un référentiel d'utilisation des hélicoptères des Samu.

2. Composition du groupe

Lors de ses journées de travail de mars 2011 qui ont réuni une centaine d'acteurs du transport aérien par hélicoptère (médecins, opérateurs, constructeurs), les médecins ont acté en assemblée générale ce document qui sera soumis aux autorités de tutelle.

3. Rappel du cadre législatif et réglementaire :

Deux administrations sont compétentes en matière de missions de transports médicalisés par hélicoptère : la DGOS et la DGAC.

3.1. La DGOS

Elle est chargée au ministère de la santé à travers son bureau « premier recours » d'organiser l'offre de soin et plus particulièrement les SAMU et les SMUR, qu'ils soient terrestres ou aériens (HéliSmur).

3.1.1. Missions des SAMU et des SMUR

Cf. Code de la santé publique Articles L 6112-5, L 6311-1, R 6311-1, 2, 3 et R 6123-15, D6124-13

3.1.2. Les HéliSmur

Tout comme le SMUR terrestre, l'HéliSmur assure la prise en charge d'un patient dont l'état requiert une prise en charge médicale et de réanimation et le transport de ce patient vers un établissement de santé adapté à son état. 
Il est doté d'un matériel de réanimation complet, est basé à l'hôpital et intervient sur demande du SAMU. 
Il est composé d'un médecin spécialiste en médecine d'urgence, d'un personnel paramédical (infirmier, infirmier anesthésiste, puéricultrice ou sage-femme) et d'un pilote commandant de bord.

Le déroulement de la mission doit se faire en conformité avec les règles de la navigation aérienne en vigueur, qui sont portées à la connaissance des acteurs médicaux par le pilote, personnel navigant employé par sa compagnie aérienne.

3.2. La DGAC

Elle est chargée par le ministère des transports de vérifier que l'activité de transport effectuée par les hélicoptères des SAMU s'effectue selon les règles en vigueur en matière de transport public de passager en se référant à la réglementation opérationnelle en vigueur. Elle délivre les autorisations nécessaires en ce qui concerne les compagnies, les machines, les aires de poser, les équipages, les procédures.

4. Principes et Objectifs :

L'hélicoptère est un moyen de transport du SMUR qui peut être utilisé par le régulateur pour toutes ses missions réglementaires.

Il doit pouvoir contribuer à :

- garantir l'équité de l'offre de soins,

- atteindre lors des interventions primaires un objectif de délai de prise en charge médicale des patients inférieur ou égal à 20 minutes par un maillage territorial adapté,

- garantir à tous les malades un accès au plateau technique nécessité par la pathologie en cause, où qu'ils soient sur le territoire et quels que soient l'heure ou le jour de la survenue de l'accident de santé dans un délai de prise en charge compatible avec les recommandations médicales en vigueur,

- acheminer rapidement des équipes spécialisées auprès des patients.

Son emploi doit permettre d'assurer :

un gain de temps pour la victime transportée,

une augmentation de la disponibilité des équipes médicales SMUR,

- une sécurité du patient et de l'équipage sans mettre en cause celle des tiers non concernés d'un niveau au moins égal à celui des transports terrestres.

La rationalisation de son emploi doit le faire évoluer vers le vol en conditions météorologiques réduites en particulier sur la période de début de nuit aéronautique particulièrement longue l'hiver.

Compte tenu des spécificités des missions, l'existence d'un hélicoptère disponible pour un SMUR ne doit jamais avoir pour conséquence la suppression d'une équipe terrestre.

Outre ses missions de base de SMUR (primaires ou secondaires), l'HéliSmur peut être complémentaire des hélicoptères d'état lors d'interventions particulières (type SAR, treuillage…) pour apporter la spécificité hospitalière, sous réserve qu'il soit équipé en conséquence.

Afin d'optimiser l'ensemble du dispositif, un hélicoptère qui intervient dans le cadre de missions sanitaires doit être, pendant sa période opérationnelle, en configuration sanitaire permanente (type UMH) et basé sur l'hôpital.

5. Implantation des hélicoptères

L'implantation d'un hélicoptère pour un Samu doit répondre à plusieurs critères et correspondre à plusieurs besoins :

- nécessité de couvrir une ou plusieurs zones blanches (idéalement d'accès supérieur à 20 minutes par voie terrestre) en complément des SMUR terrestres,

- réalisation des transports inter établissements de soins en rationalisant la consommation de temps médical et optimisant la disponibilité des équipes,

- prise en compte de la saisonnalité des missions (affluence touristiques d'été ou d'hiver),

- prise en compte de la situation géographique,

- prise en compte d'éventuelle complémentarité avec des aéronefs d'état sans toutefois ignorer le caractère non exclusif de leur concours.

6. Infrastructures nécessaires

6.1. Aires de poser

Tout établissement de soins détenteur d'une autorisation d'exercer la médecine d'urgence doit pouvoir disposer d'une aire de poser d'hélicoptères. Cette zone peut correspondre à différents types d'infrastructures :

- Hélisurface : aire d'utilisation occasionnelle (moins de 100 patients par an) et située en dehors des agglomérations. Un carré de 30 mètres sur 30 d'un sol plat et sans élément projetable sera suffisant (gazon ou béton) pour peu qu'il existe dans l'axe des vents dominants une trouée permettant le franchissement des obstacles conformément à la règle opérationnelle en vigueur.

- Hélistation : au sol ou en terrasse répondant aux normes de l'arrêté TAC de 2009 ou « spécialement réservée au transport médicalisé » après publication des caractéristiques de cette nouvelle catégorie d'aire de poser destinée aux petits centres hospitaliers.

Les aires de poser doivent disposer d'un balisage lumineux conformément à la réglementation en vigueur pour permettre leur utilisation de nuit.

6.2. Avitaillement

Toute hélistation affectée à un hélicoptère basé doit disposer d'un dispositif d'avitaillement agréé comprenant une cuve de 30 000 litres de kérosène (au minimum) de façon à pouvoir être livrée par les camions citernes des pétroliers et d'une pompe de 6 m3/ heure au moins. En effet la quantité de carburant est la seule variable qui permet d'ajuster les performances de la machine (donc son poids) à la mission à effectuer.

6.3. Stations météorologiques

Dans l'attente des dispositions réglementaires, une station météorologique automatique reliée au réseau de Météo France sera souhaitable sur chaque aire de poser à desservir (sauf si il en existe une à une distance de moins de 15 miles nautiques à l'entour) si des missions en procédures de vol IFR sont prévues. Ces stations, outre les données classiques de pression, température, humidité de l'air, vitesse et direction du vent, précipitations, devront fournir une indication de la visibilité horizontale et de la hauteur de la base des nuages.

6.4. Procédures aux instruments

Si des missions sont prévues en IFR, une procédure d'approche et de départ doit être mise en place sur chaque aire de poser desservie.

6.5. Matériel embarqué

Il faut privilégier l'embarquement de matériel médical léger, compact, lisible par forte luminosité, facilement arrimable en cabine et répondant aux autorisations territorialement compétentes.

7. Relations avec les opérateurs

Les relations avec les opérateurs sont régies par les clauses d'un marché public répondant à un cahier des charges précis. Il existe un cahier des charges national qui sert de base à l'élaboration des cahiers des charges particuliers. Y sont décrits, entre autre, la durée du marché (au minimum de 5 à 7 ans), la tranche d'utilisation de l'hélicoptère (vol H/24 ou vol H/14, vol aux instruments ou vol à vue), les performances requises compte tenu des caractéristiques géographiques et météorologiques de la région desservie, le volume d'heures de vol prévu.

L'allongement de la durée des marchés européens (par exemple 10 ans en Italie) a pour conséquence la diminution des coûts.

8. L'équipage

8.1. Composition

L'équipage de l'HéliSmur est mixte, composé :

- d'un équipage de conduite : personnel navigant employé par une compagnie aérienne et soumis aux règles de cette profession

- et d'une équipe SMUR conforme au code de la santé publique : personnel hospitalier soumis aux règles de la fonction publique hospitalière.

8.2. Rôles

Les rôles de ces différents personnels sont précis:

8.2.1 Le médecin

Le médecin est « chef de mission médicale ». Il décide en accord avec le médecin régulateur de tout ce qui a trait au patient : prise en charge, diagnostic, traitement et transport. Il conduit son patient dans l'établissement de soins indiqué par le médecin régulateur, après que cette destination ait été acceptée techniquement par le pilote.

8.2.2 Le pilote

Le pilote est commandant de bord. Il est responsable du déroulement aéronautique de la mission et de la sécurité de l'ensemble de ses membres. Il participe, pour ce qui le concerne, au choix de la destination du patient (faisabilité aéronautique).

En dehors de la composition de l'équipe médicale, le pilote, commandant de bord, est seul habilité à accepter l'emport de tout passager selon le devis de poids exigé par la mission. A cet égard tout passager médical doit avoir été pesé (ce poids étant tracé sur un document remis à la compagnie). Tout passager dont le poids ou les dimensions seraient incompatibles avec la mission peut être refusé par le commandant de bord.

Le pilote est responsable de la sécurité du vol, de la masse et du centrage, ainsi que de l'arrimage du matériel emporté.

8.3. Formation

L'équipage médical reçoit de la part de la société prestataire (le plus souvent via les pilotes) une formation tracée et documentée sur la partie liée à l'utilisation de l'hélicoptère en matière de mission HéliSmur, conformément à la réglementation.

L'équipage de conduite reçoit de la part de l'équipe médicale une formation tracée et documentée sur la partie liée à la médicalisation d'une mission d'hélicoptère, dont le contenu est équivalent à celui de l'AFGSU 2.

9. Utilisation

Le médecin régulateur est le seul responsable de l'engagement de l'hélicoptère sanitaire dont il a la charge. S'il pense qu'une mission doit lui être confiée, il la propose au pilote qui reste le seul habilité à l'accepter ou à la refuser au regard de la réglementation du transport public de passager dont ressort ce type de vol. Dans certains cas, le pilote peut expliquer au régulateur que la mission peut comporter un certain risque de « demi-tour météo ». Après discussion le régulateur prend ou non la décision de faire exécuter le vol. En aucun cas cette décision ne doit obérer la sécurité du patient, de l'équipage ou des tiers non concernés.

9.1. Intervention primaire

Un HéliSmur peut être engagé en intervention primaire :

- s'il permet un bénéfice en termes de réduction de délai de prise en charge thérapeutique,

- s'il permet une réduction du délai de prise en charge dans un centre adapté à l'état du patient,

- en cas d'accidents catastrophiques à effet limité ou de catastrophes majeures, pour le transport de personnel et la prise en charge des patients.

Le délai entre la prise de décision en régulation et le départ de l'HéliSmur doit alors être inférieur à 10 minutes.

Afin de gagner en efficience, il est nécessaire d'anticiper la recherche de zones de poser, notamment par une reconnaissance préalable et l'établissement d'un registre des stades susceptibles d'être utilisés.

De même, les prévisions météorologiques doivent être transmises au moins 2 fois par jour au médecin régulateur par le pilote.

Celui-ci doit en outre avoir connaissance de la composition journalière de l'équipe médicale susceptible d'embarquer pour une mission d'HéliSmur.

9.2. Transport secondaire

Hormis les contre-indications citées au paragraphe 9.3, tout malade qui nécessite une médicalisation pendant son transport peut être évacué par voie aérienne, en particulier si son temps d'accès à l'établissement de soins visé est significativement amélioré.

Le temps global de la mission doit être estimé : il prend en compte les délais d'acheminement éventuel de la machine, de prise en charge, de mise en condition, d'éventuels relais ambulance, de temps de vol.

Le temps d'immobilisation de l'équipe médicale doit également être évalué et pris en considération pour fonder la décision en tenant compte de la liste d'attente des demandes enregistrées ou prévisibles de transfert du jour.

Il est acceptable de décider de retarder l'évacuation d'un patient stable et déjà pris en charge dans un établissement de soins pour la réaliser plus tard dans de meilleures conditions du fait de la gestion raisonnable de priorités de transport.

9.3. Les critères médicaux.

Il existe de rares contre-indications au transport par hélicoptère, dont l'accouchement imminent et le patient agité non sédaté qui risquerait par son comportement de mettre en danger l'aéronef et ses occupants.

Les limites opérationnelles de l'hélicoptère dont on dispose doivent être connues et les patients doivent être préalablement « techniqués » en tenant compte de ces paramètres.

Les problèmes classiquement évoqués de variations de pression dues à l'altitude ne sont à prendre en considération que pour des vols particuliers en région montagneuse : l'altitude usuelle de vol des HéliSmur, 1500 à 2000 pieds, n'a que très peu d'influence sur les conditions ventilatoires ou hémodynamiques des patients, il n'en est évidemment pas de même pour des vols essentiellement de secours en montagne qui vont prendre en charge des patients en altitude et les redescendre dans la vallée.

9.4. Gestion d'une mission.

La gestion de la mission d'un HéliSmur doit être rigoureuse et comporter une succession d'étapes obligatoires.

9.4.1.Gestion d'une mission primaire

A l'appel, la détresse se situe à plus de 20 minutes d'un SMUR terrestre : le régulateur propose au pilote la mission après lui en avoir communiqué le lieu exact (coordonnées GPS), le type de zone de poser envisagée (champs, route, stade, agglomération….) et si possible une « probabilité de destination ».

Le régulateur lui indique la composition de l'équipe de transport du jour si cela n'a pas été anticipé.

Après évaluation de la mission, le pilote l'accepte ou la refuse. Sa décision est sans appel.

Dès que la mission est acceptée par le pilote, le SAMU informe les équipes engagées au sol de l'arrivée de l'hélicoptère afin de préparer une zone de poser et d'en assurer la sécurité. Règlementairement, en campagne, il s'agit d'une mission de gendarmerie. Les sapeurs pompiers peuvent y participer. Un lien radio air-sol serait utile lorsque les conditions réglementaires le permettront (Antarès).

Le régulateur peut déjà mettre en alerte des établissements de soins susceptibles de recevoir le patient pour gagner du temps lors de la recherche de place.

Après examen et mise en condition du patient, un bilan est transmis dès que possible à la régulation pour déclencher rapidement une recherche de place.

Le délai d'attente sur place de la destination doit être raisonnable (15 minutes) faute de quoi le bénéfice de l'HéliSmur risque d'être compromis. Une évacuation vers l'établissement de soins de référence géographiquement compétent peut être éventuellement imposée si le délai était trop long.

9.4.2.Gestion d'une mission secondaire

Lors de la demande d'une évacuation secondaire, d'un établissement de soins à un autre, le régulateur s'entretient avec le médecin demandeur du motif de la demande et de son degré d'urgence. Ensemble ils évaluent la meilleure destination possible pour le patient en tenant compte de sa pathologie et de son évolutivité possible, des plateaux techniques disponibles et accessibles, des moyens d'évacuation envisageables eu égard au temps médical disponible à ce moment là.

Il est rappelé qu'un devis de temps doit être évalué en tenant compte de multiples paramètres comme l'existence d'aires de poser accessibles, directement ou après relai terrestre à l'une ou l'autre extrémité du trajet (voir les deux), etc…

Si la meilleure solution pour le patient est l'évacuation aérienne, la mission est proposée au pilote qui en étudie la faisabilité technique (météorologique, réglementaire, horaire, etc…). Il l'accepte ou la refuse sans appel. Il peut également l'accepter après un certain délai justifié par l'évolution des conditions météorologiques du moment. Eventuellement il peut proposer une acceptation conditionnelle qui envisage le « demi-tour météo » sur la portion de trajet qui permet à l'équipe de se rendre au chevet du patient. Le « demi-tour météo » patient à bord est à priori à exclure compte tenu de la perte de temps engendrée.

Informé de tous ces éléments le médecin régulateur prend sa décision.

Selon l'usage dans son SAMU, il recherche immédiatement la place la plus adaptée à l'état du patient ou il laisse le soin au médecin demandeur d'effectuer cette recherche.

Le service demandeur est informé de l'heure de la prise en charge du patient par l'équipe de l'HéliSmur. Eventuellement un délai d'évacuation est négocié avec le praticien en charge du patient pour des raisons de plan de charge des missions secondaires, de variation des conditions météorologiques ou d'horaire.

A ce titre il est souvent utile de pouvoir bénéficier de « lit tiède » dans des établissements de soins de proximité capable de gérer un patient lourd pendant quelques heures de façon à pouvoir effectuer son transport dans de meilleures conditions quelques heures plus tard.

Le service titulaire du patient met tout en œuvre pour préparer le patient, son dossier médical, ses affaires personnelles de façon à éviter toute perte de temps lors de la transmission du patient à l'équipe de transport.

Le service de sécurité de l'établissement de soins d'origine du patient est informé de l'arrivée de l'hélicoptère en en précisant l'heure.

Dès la fin de la prise en charge du patient le médecin transporteur confirme à son régulateur que l'état du patient est inchangé par rapport à sa description d'origine et que la destination choisie est toujours pertinente.

Pendant ce temps la régulation confirme l'existence de la place prévue pour l'arrivée du patient et donne si nécessaire au praticien receveur les derniers éléments de bilan qu'il vient de recevoir de son médecin transporteur.

Le service de sécurité de l'établissement de soins receveur est prévenu de l'heure de l'arrivée de l'HéliSmur ainsi que, si besoin, le SAMU local et la préfecture.

Le ou les relais terrestres sont organisés.

Dès que l'équipe de l'HéliSmur a transmis son patient au service receveur, le médecin transporteur contacte sa régulation pour l'en informer et se positionner comme disponible. Une nouvelle mission peut dès lors lui être confiée si toutefois le pilote l'accepte.

10.Optimisation des moyens

10.1. Mutualisation et allongement des marchés

La nécessaire maîtrise des coûts impose une organisation du maillage des hélicoptères sanitaires basée sur un mode d'exploitation réfléchi.

Les budgets mis en place pour disposer d'un hélicoptère sanitaire sont essentiellement constitués de frais financiers (coût d'amortissement des appareils), de frais de personnel et de frais de maintenance.

- Les frais financiers :

Ils sont proportionnels à la durée des marchés : plus ceux-ci sont longs (au minimum >5 ans), plus l'opérateur peut concéder des prix compétitifs.

- Les frais de personnel :

Chaque Samu doit pouvoir faire voler sa machine 14h (+ou- 2h) ou 24 h par jour et pour cela être titulaire d'une équipe de pilotes (2.7 pour les uns, 5 pour les autres). Plus le marché passé intéressera un nombre important de machines regroupées géographiquement (région ?), plus le pool de pilotes concernés pourra être mutualisé surtout si les pilotes résident au plus près de leur lieu de travail.

- Les frais de maintenance et de remplacement :

Il en va de même pour les mécaniciens et la mise à disposition d'un appareil de remplacement en cas de panne, chacun voulant être dépanné au plus tôt ou disposer d'une machine de remplacement sous un délai bref.

De ces considérations, il découle que les marchés des HéliSmur devraient bénéficier d'une optimisation de leurs coûts s'ils regroupaient plusieurs machines dans un cadre qui pourrait être celui de la région sur une durée optimisée de (7 à 10 ans).

10.2. Extension du domaine de vol

Le coût de mise à disposition des hélicoptères des SAMU a été multiplié par plus de 6 en 20 ans alors que le nombre des missions réalisées a diminué de plus de 20%.

Le passage à l'équipage à deux va encore aggraver cette dérive. Seule l'extension au vol de nuit et à l'IFR du domaine de vol va pouvoir (en bénéficiant des possibilités de ce nouvel équipage) commencer à infléchir cette tendance.

Sachant que 20 à 30% des missions sont actuellement refusées pour cause de mauvaises conditions météorologiques (surtout en début de nuit l'hiver), la mise en place de routes IFR basse altitude inter hospitalière serait de nature à combler cette lacune.

Ces vols devront être confiés selon des tours de permanences (régionaux ?) à l'ensemble des bases volontaires et dotées des moyens humains et techniques nécessaires de façon séquentielle (pour en maintenir la compétence) en les réservant à des cas dont la sévérité et l'instabilité impose le transfert sans délai.

Une catégorisation des missions devra être instituée pour permettre au centre de régulation compétent ce jour, pour ces missions là, d'attribuer les disponibilités aériennes avec discernement.

10.3. Amélioration de la sécurité :

L'amélioration de la qualité et de la sécurité passe par l'utilisation d'appareils modernes, incorporant obligatoirement un pilote automatique 3 voire 4 axes, ainsi que des possibilités d'emploi de jumelles de vision nocturne et de vol aux instruments.

11.Participation des HéliSmur à la médicalisation de nombreuses victimes en cas d'ACEL ou de Catastrophe.

Les HéliSmur sont des moyens SMUR comme les SMUR terrestres. Ils seront mis en œuvre comme ces derniers selon le cadre réglementaire en vigueur pour la circonstance (Orsec, plan blanc, etc…).

12.Evaluation

Elle se fonde sur l'analyse critique d'une base de données des vols sanitaires recueillis dans un registre.

12.1. Registre

Enregistrement en temps réel exhaustif et normalisé des missions sur un registre national selon une trame acceptée par tous.

12.2. Indicateurs

Activité extraite du registre, nombre de primaires et de secondaires, de vol de jour et de nuit, temps de vol, temps de mission, aires de poser desservies (prise en charge et dépose), motifs médicaux des transports, incidents accidents matériels et médicaux.

12.2.1. Délais de prise en charge

Des indicateurs pourraient être :

- pour les vols primaires, le délai écoulé entre l'heure d'appel et l'heure d'arrivée du patient dans son service de destination,

- pour les secondaires, le délai écoulé entre la demande du transfert et son arrivée dans son service de destination.

12.2.2. Economie de temps médical

Un indicateur pourrait être la différence entre le temps utilisé pour un transfert routier et un transfert aérien.

12.2.3. Morbi-mortalité

Suivi à court et moyen terme du devenir des patients.

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